Good-Pasture综合征 简介 临床表现 病毒感染或吸入某些化学性物质引起的疾病

简介

疾病概述

发病前不少患者有呼吸道感染，以后有反复咯血，大多数出现在肾脏病变之前。X线检查见两肺有弥漫性或结节状阴影，自肺门向周围扩散，肺尖及近膈肌处清晰，常一侧较重，有的无咯血史，但经痰含铁血黄素及胸片检查证实有出血。在咯血时肺弥散功能减退，出现低氧血症，贫血常见。

肾脏表现

每例均有蛋白尿、红细胞及管型，可有肉眼血尿。

疾病描述

本征好发于年轻人，男女之比为4：1，病程长短不一。肺出血可因轻微而被忽略，亦可因严重而危及生命。

症状体征

咯血常为首发症状（少量血痰到大咯血），伴有咳嗽、气促；多数在咯血后数周（月）出现血尿、蛋白尿、贫血。

疾病病因

病因不明，多数人认为本病与自身免疫有关。

病理生理

由于呼吸道病毒感染，吸入化学物质（烃或一氧化碳）等因素，引起患者肺泡基底膜抗原性变，产生抗基底膜抗体，因为肾小球基底膜和肺泡毛细血管基底膜有关交叉抗原性，因此，抗肺泡基底膜抗体在肺泡毛细血管基底膜和肾小球起作用引发肺出血和肾炎。

病例肉眼可见肺脏外形增大，表面有广泛出血，切面呈水肿并有新旧出血灶。镜检可见肺泡内出血，间质腔可见含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡结构保持完整，无小动脉或血管炎症病变，但局灶性肺泡纤维化多见。电镜见肺泡基底膜拜有关改变，荧光染色有肺泡基底膜抗体沉着，肺毛细血管内膜基本正常。本综合征以肺弥散性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征。

诊断检查

血清中抗肾小球基底膜（GBM）抗体滴度升高，病程较短的患者多数死于咯血、呼吸衰竭或尿毒症。X线胸片显示弥散性点状浸润阴影，从肺门向外围散射，肺尖常清晰。

临床表现

发病前部分患者有呼吸道感染，以后有反复咯血，大多数出现在肾脏病变之前，长者数年（最长可达12年），短者数月，少数则在肾炎后发生。在咯血时肺弥散功能减退，出现低氧血症，贫血常见。肾脏表现：每例均有蛋白尿、红细胞及管型，可有肉眼血尿。肾功能减退，然而进展速度不一，有的患者可在1～2日内呈现急性肾功能衰竭，大多数在数周至数月内发展至尿毒症，少数演变较慢，有稳定在原水平或缓解以后又复发者。

检查

一般检查

通常应包括血常规，血液生化，肾功能动脉血气分析，尿常规等。

血清学检查

初选试验可包括抗核抗体（ANA）谱，抗双链（ds）DNA，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）抗基底膜（GBM）抗体和抗磷脂抗体。SLE患者可有高滴度ANA和dsDNA，而补体水平降低Goodpasture综合征的循环抗GBM抗体阳性。ANCA包括核周型（P－ANCA）和细胞浆型两种，前者为针对髓过氧化物酶（MPO）弹力酶和乳铁蛋白的抗体，后者针对的抗原为分布在细胞浆的丝氨酸蛋白3（PR3），即C-ANCA显微镜下多动脉炎、Churg-Strauss血管炎和寡免疫性肾小球肾炎（PIGN）可出现P-ANCA阳性。

肾活检

除了常规光镜检查外，通常需要进行直接免疫荧光染色。免疫介导的肺泡出血综合征同时有肾受累时则肾病理为坏死性肾小球肾炎，组织学改变的程度不同，从轻的系膜增厚至严重的新月体性肾小球肾炎肾动脉血管炎则很少。各种疾病的免疫荧光染色有不同表现，抗基底膜抗体（ABMA）病沿肾小球基底膜有线样沉积胶原血管病及特发性免疫复合物介导的肾小球肾炎呈颗粒状沉积，而PIGN的免疫荧光检测为阴性，联合血清学ANCA、ABMA、ANA等检测能够提高对诊断、治疗和预后的判断意义。

气管镜检查

气管镜和肺泡灌洗（BAL）检查有助确诊肺泡出血，排除感染和气道局部病变引起的出血从而帮助鉴别诊断和寻找病因。显微镜检查发现含铁血黄素细胞也具有肯定肺泡出血的价值。

肺活检

经支气管肺活检对于DAH的诊断价值有限，为明确病因需开胸肺活检。肺活检仅适用于经常规检查仍未明确病因且病情相对稳定，能够耐受单侧肺萎陷的患者。严重肺出血和呼衰病人不适宜开胸肺活检肺活检术后可伴发感染和气胸。

鉴别诊断

可引起肺的出血的疾病很多都需要仔细与Goodpasture综合征鉴别，方可能给予有效治疗。如晚期肾衰竭患者合并肺的出血的原因可能为凝血障碍另一方面，某些疾病的早期也可能发生肺出血。引起肺出血常见病因依次为血管炎，包括韦氏肉芽肿和系统性坏死性血管炎；抗肾小球基底膜抗体（AGBM）疾病；胶原血管疾病；IgA肾病（IgAN）；未归类肺肾综合征和IPH等。

并发症

最常见的并发症是溶血尿毒综合征肺的出血，可致呼吸衰竭、窒息等。

治疗方案

西医药治疗

（1）强化血浆置换疗法：每次置换2L，每日或隔日1次。配合泼尼松每日每千克体重1mg，3个月后渐减至维持量；环磷酰胺每日每千克体重2~3mg，累积达6~8g后停药。

（2）甲基泼尼松龙冲击疗法：甲基泼尼松龙0.5-1.0g溶于5%葡萄糖200ml中静滴，每日或隔日1次，3次为一疗程，间隔3~5日，用3个疗程。辅以泼尼松及环磷酰胺口服，用法同上。

（3）透析治疗及肾移植：急性肾功能衰竭符合透析指征时及时透析，晚期予维持透析或肾移植。

中医药治疗

参见急性肾炎及急性肾功能衰竭篇。

Goodpasture综合征可迅速致死。死亡原因常为肺出血和呼吸衰竭，在急性期常需气管插管，辅助通气和血透。随后的处理依赖于大剂量皮质类固醇的使用(甲基强的松龙每日7~15mg/kg，分次静脉注射)，免疫抑制剂环磷酰胺及反复血透排除循环中抗肾小球基膜抗体。免疫抑制治疗的疗程变动较大，在某些病人则可能需要12~18个月。早期综合使用这些措施可保护肾功能，晚期肾疾病可行长期血透或肾移植。