肾上腺髓质腺瘤 简介 病因形成 多发性内分泌腺瘤疾病

简介

本病是一种罕见的继发性高血压，患病率占高血压病的0.1%～1%。近年来随着医学的发展和医生警惕性的提高，本病的发现已渐渐增多，男女发病数相似，各年龄组均可发生，以20～50岁最多见，儿童病人也不少。小儿患者男女比例为2∶1。本病可有家族史，称为家族性肾上腺髓质腺瘤，属于多发性内分泌腺瘤中的Ⅱ、Ⅲ型，良性者约占80%～90%，恶性者占10%～20%。肿瘤直径约12～16厘米，重量自数克至3公斤，大小不等，一般均在100克左右。

病因形成

引起肾上腺髓质功能亢进的主要原因有嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生。

嗜铬细胞呈圆形或椭圆形，有完整包膜，周围血管丰富怒张。肿瘤一般较大，直径在2～6cm。约90%发生在肾上腺髓质，其余10%可发生在肾上腺以外的部位。发生在肾上腺以外的肿瘤，多见于腹膜后主动脉旁，包括嗜铬体（Zuckerkandl体）。也可在肾脏、肾门、肝门、胰头附近，脾、腹腔动脉附近，髂血管旁，卵巢、膀胱区。腹腔以外的嗜铬细胞瘤极少见，如后纵隔脊柱旁，偶见于颈部、颅内及睾丸内。

肾上腺嗜铬细胞瘤90%是单发，双侧或多发占10%。肿瘤一般属良性（占90%左右），切面呈桔黄色，常见出血、坏死及囊样变，血管丰富。间质很少，肿瘤细胞较大，为不规则多角形。胞浆中颗粒较多，与正常肾上腺髓质细胞相似，但较大。铬酸盐可使颗粒着色，故称嗜铬细胞瘤。约10%的嗜铬细胞瘤为恶性，但单从组织形态学上有时难以鉴别，其主要表现在其有恶性行为，即肿瘤包膜浸润，淋巴、肝、骨和肺等脏器的转移。

临床表现

极少数病例的临床表现和生化检查均符合嗜铬细胞瘤的诊断，但无肿瘤存在，是肾上腺髓质增生所致。增生的髓质细胞在形态上与正常髓质细胞无区别，仅见整个肾上腺体积较大，腺体饱满，表面隆起，髓质层增宽（与皮质比大于1:10）。髓质增生为双侧性病变，但两侧的增生程度可有差异。

临床表现是由于肿瘤细胞分泌大量儿茶酚胺所致。肾上腺嗜铬细胞瘤主要分泌肾上腺素。而肾上腺外部位的嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素，这是由于异位的肿瘤组织中缺乏甲基转移酶之故。嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺可以是间歇性的也可以是持续性的，从而出现了多变的临床症状。

神经母细胞瘤、神经节细胞瘤也可以分泌儿茶酚胺，出现类似嗜铬细胞瘤的临床表现。

1964年Pear将广泛存在于内分泌腺体及其它组织中能产生内分泌多肽等物质的细胞统称为APUD细胞（amine precursor uptake and decarboxylation cells），这些细胞均起源于神经嵴。例如垂体分泌ACTH、促黑色素的细胞，胰岛分泌胰高血糖素、胰岛素和胃泌素的α，β及δ细胞，消化道分泌胃泌素的G细胞，甲状腺分泌降钙素的C细胞，肾上腺髓质的嗜铬细胞，以及肺支气管分泌肺血管活性肽的细胞等。当神经嵴细胞发育异常时，就可以出现多发性内分泌腺瘤（mutiple endocrine neoplasia,MEN）。其引起的病症称多发性内分泌腺瘤综合征（MENS）。

Wermer认为这是一组以常染色体显性遗传为特征的遗传性疾病，具有较高的外显率。根据临床表现的不同，可以分成①MENⅠ型（Wermer综合症）：包括甲旁亢，胰岛性低血糖，消化道溃疡（zollinger-Ellison综合症）。可伴有垂体前叶或肾上腺皮质功能亢进。②MENⅡ型（Sipple综合症）：又可分成Ⅱa型（甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤）和Ⅱb型（甲状腺髓样癌、甲旁亢、嗜铬细胞瘤、其它多发性神经瘤、粘膜神经瘤、先天性巨结肠）。有人把伴有多发性粘膜神经瘤的Ⅱ型称之为MENⅢ型。故凡嗜铬细胞瘤伴有其它内分泌紊乱者应疑及MENSⅡ型可能。

MENⅡ型中的甲状腺髓样癌起源于甲状腺腺泡间的C细胞，能大量分泌降钙素，使血钙降低，从而刺激甲状旁腺引起甲状旁腺增生或腺瘤。故一般认为其甲旁亢是继发性的。偶尔可产生前列腺素和ACTH，导致腹泻、脂肪痢及皮质醇症。MENSⅡ型病例的肾上腺嗜铬细胞瘤大多为双侧性并有恶性倾向。故此类病例应普查有血统关系的家庭其他成员，病人应长期密切随访。

一部分嗜铬细胞瘤有家庭遗传倾向，其特点是：

①其发病年龄比非家庭性的为早。

②双侧发病率高达47%。

③在一个家庭成员中发病的成员，其发病时的年龄和肿瘤部位往往相同。

④常伴有多发性内分泌肿瘤Ⅱ型或神经外胚层发育异常。如多发性神经纤维瘤病、结节性硬化症、脑三叉神经多发性血管瘤等，应予注意。

症状和体征

最突出表现是高血压,可以是阵发性（45%），或持续性（50%）和罕见缺乏高血压（5%).约1/1000高血压病人是肾上腺髓质腺瘤.高血压是由于分泌一种或一种以上儿茶酚胺激素或前体：正肾上腺素，肾上腺素，多巴胺或多巴.常见的症状和体征是心动过速，多汗，体位性低血压，呼吸加速，潮红，冷和湿冷皮肤，严重头痛，心绞痛，心悸，恶心，呕吐，上腹部疼痛，视力障碍，气急，感觉异常，便秘和濒临死亡感.可因扪及肿瘤，体位改变，腹部压迫或按摩，诱导麻醉，情绪伤害，β-阻滞剂等促发阵发性发作，如肿瘤在膀胱可因排尿而诱发。

体检，除常见高血压外，一般正常，除非在发作期间.视网膜病和心脏扩大的严重性常常少于高血压可预见的程度。

鉴别诊断与病理学

需与肾上腺皮质增生鉴别。

嗜铬细胞肿瘤分泌儿茶酚胺致使高血压。

约80%肾上腺髓质腺瘤见于肾上腺髓质，但同样可见于来自神经脊细胞的其他组织（见下文病理学）.肾上腺髓质肿瘤两性相等，双侧10%（儿童20%），通常良性（95%).肾上腺外肿瘤恶性多见（30%).虽然肾上腺髓质腺瘤可见于任何年龄，但最大发生率介于20~50岁。

肾上腺髓质腺瘤大小不同,但平均直径仅5~6cm，通常重量50~200g，但数千克已见报道.罕见有大到足以扪及或引起压迫或梗阻的症状.肿瘤通常包膜完整，显微镜下细胞形态似恶性.这些细胞有许多怪异外形伴有致密，大或多核.不管组织学形态如何，假如肿瘤未侵犯包膜或转移，可以看作为良性.除了肾上腺，肿瘤可见于腹膜后沿着主动脉旁交感神经链的嗜铬组织，颈动脉体，楚克坎德尔体（Zuckerkandl，位于主动脉分叉），肠胃-泌尿系统，脑，心包和皮样囊肿里。

肾上腺髓质腺瘤是家族性多内分泌肿瘤---ⅡA型（赛普尔综合征）组成部分，可伴有甲状腺髓样癌和甲状旁腺腺瘤（参见第10节）.Ⅲ型综合征已有描述，包括肾上腺髓质腺瘤，粘膜（口腔和眼）神经瘤和甲状腺髓样癌.与多发性神经纤维瘤（vonRecklinghausen病）明显伴随（10%），可以发现血管瘤，如在vonHippel-Lindau病中一样。

影像学表现

腹部平片或尿路造影

大的肾上腺髓质腺瘤在上可见肾上极有软组织肿块影．小的肿瘤则不能发现。

超声表现

可见肾上腺区有低或等回声的肿块、内部回声细小均匀，圆或椭圆形，有包膜易被发现。若瘤内部有出血、囊变、坏死，则回声不均匀。

CT表现

平扫为密度均匀的肿块，密度略低于肝，大的肿块内可出现出血、囊变或坏死的低密度区。增强扫描肿瘤迅速强化，密度高于皮质腺瘤，甚为明显。有时可发现双侧肾上腺髓质腺瘤。恶性肾上腺髓质腺瘤表现如其他肾上腺的恶性肿瘤，有时可发现肝脏或（和）淋巴结转移征象。临床若有典型的肾上腺髓质腺瘤症状，化验检查亦符合，而肾上腺未见病变时，应再查胸、腹、盆腔，以发现异位的肾上腺髓质腺瘤。此外肾上腺髓质增生也会引起肾上腺髓质腺瘤的症状，此时与肾上腺皮质增生在影像学表现相似。